1、以下哪几项是导致您孩子学习进步慢的原因？

□基础知识不牢固     □重难点题不会做     □很想学习没方法    □做题马虎易丢分

2、平时做作业或练习时，哪几门课有困难？

□语文  □英语   □数学  □科学   □物理   □化学   □生物   □地理

3、您主要通过什么途径了解选择培训机构信息？

□网络    □学校老师推荐   □亲戚朋友介绍   □培训机构传单、短信    □其他       

4、如果中学生教育发展中心联合推出免费学科辅导机会，你愿意让孩子参加吗？

愿意：  □学习成绩会得到提升 □我刚好需要这样的机会  □对孩子有利，免费的你学习下也无妨

不愿意 ：   □我有辅导班了     □需要和家人商量    □没时间      □不考虑

家长您好，您希望能够得到以下哪几项公益性免费帮助：

A：期中考试试卷失分原因分析             □

B：期中考试试卷错题分析讲解             □

C：价值800元月度周末作业辅导           □

D：价值800元月度周一至周五晚作业辅导   □

E：青春期遭遇更年期心理讲座             □

F：网瘾“电子海洛因”讲座               □

G：其他                                 □

中学生教育发展中心会按国家《个人信息保护法》有关规定保护您的个人隐私和权益；为

给学生合理安排帮助计划，您愿意留下联系方式：

家长姓名：          QQ：         手机：         学生姓名：       学校年级：       

中学生教育发展萧山中心      X老师电话：                地址：