学生姓名：          年级：                学校：                    上课次数:                         

 辅导科目：          学科教师:         

学生的基本情况

优点

不足

非智力因素培养措施

课时辅导内容及进度安排

序号

辅导内容

预计课次

教学时间（小时）

重点知识

1

1

2

2

1

2

3

1

2

4

1

2

5

1

2

6

1

2

预期目标

学科教师意见

家长建议

       家长签名                                                    签字日期：